OUT-ACS studien: Validering av tidlig troponinmåling for avklaring av NSTEMI ved Legevakten i Oslo
2024/118 | [Klagesak]
- Institusjon
- Oslo universitetssykehus HF
- Klager
Dan Atar
Oslo universitetssykehus HF
- Førsteinstans
- REK nord
- Henvisninger
Klagen ble behandlet med hjemmel i helseforskningsloven § 10 tredje ledd, jf. forskningsetikkloven § 10 tredje ledd og forvaltningsloven § 34.
Sammendrag
Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin og helsefag (NEM) viser til klage på vedtak datert 12.06.2024 fra Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) nord. REK tok ikke klagen til følge, og den ble oversendt NEM for videre behandling. NEM tok klagen til behandling i sitt møte den 15.10.2024.
Prosjektbeskrivelse
Saken gjelder søknad om prosjektendring i OUT-ACS-studien, som ble godkjent av REK i 2016, og gjennomført i perioden 2016-2018 ved Legevakten i Oslo. Klagers beskrivelse av det opprinnelige prosjektet er gjengitt i REKs vedtak i den foreliggende saken:
Mange pasienter oppsøker Allmennlegevakten i Oslo med brystsmerter. Der klinikken er uklar uten sterk mistanke om akutt hjerteinfarkt, kan pasientene overføres til Observasjonsposten ved legevakten for to sett med blodprøver (troponiner) for å utelukke akutt hjerteinfarkt (NSTEMI). Målet er å utarbeide en studie med ønsket mål om å effektivisere og forenkle dagens rutine ved Observasjonsposten for bruk av troponiner. Hovedhypotese er at man kan utelukke/styrke mistanken om et akutt hjerteinfarkt (NSTEMI) ved hjelp av to blodprøver (troponiner), tatt med kun en times mellomrom. Dette er basert på ny validert 1-times algoritme for bruk og tolkning av Troponin-T. Samtidig har vi en tilleggshypotese at dersom første blodprøve er negativ, er dette alene tilstrekkelig for å utelukke akutt hjerteinfarkt. Dette vil i såfall gi raskere behandling av hjerteinfarkt (NSTEMI), kortere tid med bekymring hos pasientene samt sikre kostnadseffektiv drift og bedre kapasitet ved Observasjonsposten.
I forbindelse med studien ble det også samlet inn EKG fra 1711 pasienter som oppsøkte legevakten med akutte brystsmerter. Søker ønsker nå å gjøre en retrospektiv subanalyse, der EKGene skannes via en nyutviklet smarttelefonapplikasjon basert på kunstig intelligens. Formålet er å se om dette gjør det mulig å oppdage hjerteinfarkt på legevakten før troponinavklaring. I så fall vil denne applikasjonen, ifølge forskningsprotokollen, ha potensielt stor verdi som diagnostisk verktøy på legevakten.
EKG-ene vil skannes og lagres avidentifisert, dvs. uten navn, personnummer og dato/klokkeslett, men erstattet med et studienummer. Det vil imidlertid være mulig å koble studienummeret opp mot OUT-ACS-databasen for å undersøke om applikasjonen var i stand til å avdekke et infarkt eller ikke.
I endringssøknaden og den nye protokollen vises det til at opprinnelig studiedeltakelse var samtykkebasert, og at det i samtykkeskrivet fra 2016 var presisert at studiens formål var å gjennomføre «en studie som vurderer om man raskere klarer å avdekke eller utelukke akutt hjertesykdom på Legevakten i Oslo». Det anføres derfor at subanalyse er dekket av det opprinnelige samtykket. Videre vises det til at REK har forlenget OUT-ACS-prosjektets sluttdato til 31.12.2026, og at dette åpner for mulighet til å gjennomføre subanalyser på OUT-ACS-dataene dersom dette faller inn under samtykket.
I tillegg omfatter søknaden endring av prosjektmedarbeidere.
Saksgang
I vedtak av 12.06.2024 avslo REK (ved sekretariatet, etter fullmakt) søknaden om prosjektendring. Komiteen viste til teksten i det opprinnelige samtykkeskrivet, der det bl.a. står
(…) I prosjektet vil vi innhente og registrere opplysninger om deg. Resultatet fra de tre blodprøvene vil bli innsamlet og vi ønsker også å innhente kopi av EKG-ene som har blitt tatt under oppholdet. Dersom du har behov for sykehusinnleggelse, vil vi be om å få tilsendt epikrisen (oppsummering fra sykehusoppholdet) etter at du er utskrevet. Dette for å se om endelig diagnose var hjerteinfarkt. (…)
REKs vurdering var at deltakerne kun har samtykket til at EKG-ene deres kan benyttes for verifisering av en eventuell hjerteinfarktdiagnose, og at prosjektets opprinnelige formål ikke dekker den omsøkte endringen.
Siden REK ikke godkjente denne endringen, så ikke komiteen grunn til å behandle søknaden om endring av prosjektmedarbeidere.
I klage av 24.06.2024 anførte søker at REK har tolket det opprinnelige samtykkeskrivet feil. Bl.a. fremgår følgende av klagen:
(…) Det ser for oss ut til at REK Nord tolker samtykkeskrivet som at innsamlet data, inkl. EKG, kun skulle benyttes til endepunktevaluering av hjerteinfarkt. Dette er ikke tilfelle. Epikrisene fra sykehus, derimot, har kun vært benyttet til dette formålet, jmf. slik det her er beskrevet i opprinnelig protokoll og følgende setning i samtykkeskrivet: «Dersom du har behov for sykehusinnleggelse, vil vi be om å få tilsendt epikrisen (oppsummering fra sykehusoppholdet) etter at du er utskrevet. Dette for å se om endelig diagnose var hjerteinfarkt).» Med andre ord, setningene i forkant av dette i samtykkeskrivet omhandler et annet forhold.
Videre understreket søker at EKG og klinisk undersøkelse alltid vil være en del av vurderingen av akutt hjertesykdom:
I og med at klinisk undersøkelse og EKG ikke hadde vist tilstrekkelig sensitivitet til å utelukke et akutt infarkt, ble hovedformålet med prosjektet å utforske om høysensitiv troponinmåling (hovedsakelig ment for pasienter på sykehus) også kunne være et diagnostisk hjelpemiddel på legevakt. Dette betyr derimot ikke at EKG ikke har vært relevant i prosjektet. Både kliniske symptomer og EKG-funn ble benyttet i seleksjonen av studiedeltakere, ble beskrevet for studiepopulasjonen og ble benyttet for å estimere risiko ved hjelp av ulike risikoskåringsmodeller for akutt hjerteinfarkt. (…)
I vedtak av 05.09.2024 opprettholdt REK (full komite) avslaget. REK anerkjente viktigheten av prosjektet, men fastholdt at den omsøkte endringen ikke kan godkjennes, da samtykket ikke er dekkende. Klagen ble dermed oversendt NEM for videre behandling.
NEMs vurdering
Ingen av komiteens tilstedeværende medlemmer var inhabile, og de deltok alle i behandlingen av klagen.
Sakens kjerne er hvorvidt prosjektets opprinnelige formål, slik det fremgår av samtykkeskrivet, er dekkende for den omsøkte subanalysen.
Prosjektets formål skal fremgå av søknad og protokoll, jf. forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning §§ 7 og 8. Også i samtykkeinformasjonen skal formålet være uttrykkelig angitt, slik at aktuelle deltakere kan ta et bevisst og informert valg om hvorvidt de ønsker å delta i forskningen. At de enkelte forskningsdeltakerne som hovedregel selv skal få avgjøre om de ønsker å delta i forskning eller ikke, er et viktig forskningsetisk prinsipp, som kommer til uttrykk i helseforskningsloven § 13. Regelen er ment å ivareta respekten for forskningsdeltakernes integritet og selvbestemmelsesrett.
Dersom det skal foretas vesentlige endringer av et godkjent forskningsprosjekt, herunder vesentlige endringer av formålet, skal det sendes søknad om dette til REK, jf. helseforskningsloven § 11. Dersom endringene er så store at det må anses å være et helt nytt prosjekt, kan REK bestemme at det må søkes om ny forhåndsgodkjenning. Hvis endringene ikke er så store at det må anses som et nytt prosjekt, men det likevel er snakk om vesentlige endringer knyttet til bruk av innsamlet humant biologisk materiale eller helseopplysninger, følger det av helseforskningsloven § 15 at REK skal vurdere om det må innhentes nytt samtykke. Nytt samtykke må innhentes dersom endringene antas å ha betydning for deltakerens opprinnelige samtykke.
I dette tilfellet mener NEM at det ikke er snakk om så store endringer at det må anses som et nytt prosjekt, som krever ny forhåndsgodkjenning. Spørsmålet er dermed om det må innhentes nytt samtykke.
NEM mener at det ikke er åpenbart at den omsøkte subanalysen av de innsamlede EKG-ene faller inn under det opprinnelige formålet med prosjektet og det deltakerne har samtykket til. Teksten i samtykkeskrivet gir rom for tolkning. Det er blodprøver og troponinmålinger som er det sentrale, samtidig som det fremgår uttrykkelig at det også skal innhentes EKG. NEM ser at dersom man leser enkelte setninger eller avsnitt isolert, kan det tolkes som at EKG-ene kun skal benyttes for verifisering av en eventuell hjerteinfarktdiagnose. Komiteen mener at det imidlertid er naturlig å se de ulike delene av teksten i sammenheng med det overordnet angitte formålet, som etter NEMs vurdering må være raskere avklaring av akutt hjertesykdom.
Etter en samlet helhetsvurdering, kan NEM ikke se at det å benytte seg av kunstig intelligens for å analysere data som allerede er innsamlet, faller utenfor det deltakerne har samtykket til i dette tilfellet. Det er ikke snakk om et inngrep i deltakernes rettssfære, og, etter komiteens oppfatning, må det være i pasientenes interesse at flere tilgjengelige analysemetoder testes ut for å finne frem til den best egnede. I forlengelsen av dette mener komiteen at prosjektet er av vesentlig samfunnsnytte dersom det kan bidra til etablering av et verktøy for diagnostikk av hjerteinfarkt, som fungerer bedre enn dagens metoder. Det er også grunn til å se hen til helseforskningslovens formål angitt i § 1, som er å fremme god og etisk forsvarlig forskning.
På denne bakgrunn kommer NEM til at det her ikke er snakk om vesentlige endringer i forskningsprosjektet som må antas å ha betydning for deltakernes samtykke, og godkjenner endringen uten at nytt samtykke må innhentes.
NEM har ikke behandlet den andre omsøkte endringen, som gjelder endring av prosjektmedarbeidere. Denne delen av endringsmeldingen må behandles av REK.
Vedtak
NEM gir klager medhold, og godkjenner den delen av endringsmeldingen som gjelder retrospektiv subanalyse av innsamlede data. Hjemmelen for godkjenningen er helseforskningsloven § 11 andre ledd første punktum.
REKs vedtak av 12.06.2024 oppheves.
Godkjenningen er gitt under forutsetning av at prosjektet gjennomføres slik det er beskrevet i søknad og protokoll, og i tråd med bestemmelser i helseforskningsloven med forskrifter.
Vedtaket er endelig og kan ikke påklages, jf. forskningsetikkloven § 10 tredje ledd.
Forsker skal sikre at all forskning skjer i henhold til anerkjente forskningsetiske normer, både under forberedelse, gjennomføring og rapportering av forskning, og ved andre forskningsrelaterte aktiviteter. jf. forskningsetikkloven § 4. Også forskningsansvarlig institusjon har et ansvar for å sikre at forskningen ved institusjonen skjer i henhold til anerkjente forskningsetiske normer, jf. forskningsetikkloven § 5.
Godkjenningen gjelder til 31.12.2026. Av dokumentasjonshensyn skal opplysningene likevel bevares inntil 31.12.2031. Forskningsfilen skal oppbevares atskilt i én nøkkel- og én opplysningsfil. Opplysningene skal deretter slettes eller anonymiseres senest innen et halvt år fra denne dato.
Forskningsprosjektets data skal oppbevares forsvarlig, se personopplysningsforskriften kapittel 2 og Helsedirektoratets veileder for «Personvern og informasjonssikkerhet i forskningsprosjekter innenfor helse og omsorgssektoren».
Prosjektleder skal sende sluttmelding til REK i eget skjema via REK-portalen senest seks måneder etter sluttdato 31.12.2026, jf. helseforskningsloven § 12. Dersom endringene i prosjektet ikke startes opp eller gjennomføres, meldes dette også via skjemaet for sluttmelding.