Referat fra møte i NEM 9. september 2014

Tirsdag 9. sep. 2014, Kongens gate 14, 10-15.
Til stede: Dag Brusgaard, Kristin Bjordal, Arvid Heiberg, Knut Dalen, Marit Simonsen, Thorleiv Valen, Wenche Frogn Sellæg, Berge Solberg, Randi Riise, Randi Reinertsen
Fraværende: Eva Skovlund, Åshild Slettebø, Randi Bertelsen, Arne Sandvik
Sekretariat: Jacob Hølen, Anette Birkeland, Lise Ekern og Nils Jørgen Langtvedt

Runde rundt bordet

• Simonsen gjorde oppmerksom på en interessant serie på BBCs Radio 4 om "Inside the Ethics Committee.
• Valen gjorde oppmerksom på at ny helseregisterlov var vedtatt, men ikke ville tre i kraft før neste år fordi departementet også vil gå gjennom registerforskriftene.
• Bruusgaard nevnte at "hjerne-biopsi-saken" er til behandling i Helsetilsynet, hvor man særlig ser på informasjon til deltakerne og samtykkeerklæringene.
• Reinertsen tok opp problemstilling om en forsker kan/bør kunne være deltaker i eget prosjekt. Dette ble diskutert. Det bør utvises forsiktighet ved denne type rolleblanding, men komiteen konkluderte ikke.
• Hølen refererte fra møter i EU om kommende legemiddelforordning.

1. Referat fra forrige møte

Hølen opplyste om mindre endring i referatet fra behandlingen av K03 Effekter av adrenalin hos hjertestanspasienter uten organisert elektrisk aktivitet i hjertet.
Ingen andre kommentarer ble fremmet.
Vedtak: Referatet godkjennes.

2. Behandlingssaker

B11 Mandat for De nasjonale forskningsetiske komiteene

Saken gjaldt Kunnskapsdepartementets (KD) utkast til mandat for De nasjonale forskningsetiske komiteene (FEK). KD foreslo først å fjerne komiteenes mandater. FEK foreslo et revidert mandat for komiteene. FEK har nå mottatt KDs forslag til nytt mandat.
FEK skal sende samlet svar til KD innen 15.10. NEM er første komité som behandler saken.

Sekretariatets kommentarer var innarbeidet som merknader i den fremlagte teksten. Komiteen ber om at det føres inn at komiteene kan ta saker på eget initiativ.

Vedtak: Sekretariatet gis fullmakt til å skrive inn tillegget. Forslag til nytt mandat godkjennes

B12 Arbeidsgruppe for evaluering av helseforskningsloven og forskningsetikkloven

Saken gjaldt utarbeidelse av kommentarer til KD og HOD om evaluering av helseforskningsloven og forskningsetikkloven i forbindelse med erfaringer fra bruk av lovene i praksis. Orientering fra arbeidsgruppens leder Dag Bruusgaard.
Komiteen forutsetter at sakens notat oversendes til godkjenning etter ferdigstillelse i arbeidsgruppen.

Vedtak: Orienteringen tas til etterretning.

3. Klagesaker

K6 Punktprevalens av alkohol og rusmidler blant kaukasiske urbane kvinner i svangerskaps-uke 18-22

NEM besluttet at Berge Solberg var inhabil og han fratrådte behandlingen av saken.

Prosjektbeskrivelse i henhold til søknad
Formålet med denne studien er å studere forekomsten av alkohol- og rusmiddelbruk blant gravide kvinner i svangerskapsuke 18-22. Dataene hentes fra en tidligere studie, TRIP-studien (4.2007.81 REK midt). TRIP-studien er en randomisert, kontrollert studie utført mellom 2007-2010 i Trondheim og Stavanger. Studien hadde til hensikt å undersøke om trening i svangerskapet kunne forebygge og/eller behandle svangerskapsrelaterte plager, og intervensjonen var et 12-ukers standardisert treningsprogram. Som del av datainnsamlingen leverte kvinnene urinprøve i svangerskapsuke 18-22. I dette prosjektet ønsker man å gjennomføre laboratorieanalyser av urin med tanke på rusmidler. Totalt 855 kvinner deltok i studien.

Saksbehandling i REK
Det ble søkt 8.4.14 til REK midt om å få gjennomføre analyser av allerede innsamlede urinprøver for å undersøke bruk av rusmidler blant gravide. Prosjektleder søkte om fritak fra å innhente nytt samtykke for å gjennomføre denne studien.
REK midt vurderte at formålet med studien ikke dekkes av samtykket som ble gitt i TRIP-studien. For at komiteen kan godkjenne ny eller endret bruk av humant biologisk materiale eller helseopplysninger uten at nytt samtykke innhentes (helseforskningsloven § 15), må følgende vilkår være oppfylt: forskningen må være av vesentlig interesse for samfunnet, hensynet til deltakernes velferd og integritet skal være ivaretatt og det skal være vanskelig å innhente nytt samtykke.

I dette konkrete prosjektet vurderte REK midt at verdien av studien kan diskuteres. Det er kjent at rusbruk varierer over tid, og urinprøvene man ønsker å analysere ble innhentet flere år tilbake i tid. Det kan derfor stilles spørsmål ved hvor gyldige funnene er for rusbruk hos gravide kvinner i dag. Videre påpeker komiteen at kvinnene som deltok i studien, er en selektert gruppe kvinner. De samtykket til å bli med på en treningsintervensjon, og utvalget var derfor anriket av gravide som i størst mulig grad ønsker å gjøre det beste for seg og sitt kommende barn. Utvalget vil neppe være representativt for normalbefolkningen av gravide kvinner i Norge. Det er med andre ord metodologiske svakheter ved studien, og komiteen reiser tvil ved hvor generaliserbare data man kan få ved dette designet. Komiteen så derfor ikke se at kravet om at forskningen skal ha vesentlig interesse for samfunnet var oppfylt.

Basert på det informerte samtykket som ble gitt i den opprinnelige studien, er det lite sannsynlig at kvinnene hadde sett for seg at urinprøvene de avla skulle brukes til å kartlegge rusbruk. Det skal forskes på et svært sensitivt tema i et materiale fra en studie hvor deltakerne har samtykket til et helt annet forskningsformål. REK mener det er stor sannsynlighet for at kvinnene ville føle seg forledet dersom forskningsprosjektet ble gjennomført uten å innhente nytt samtykke. Komiteen kan derfor ikke se at hensynet til deltakernes velferd og integritet er oppfylt. Komiteen påpeker videre at det i den opprinnelige studien var lagt til rette for oppfølgingsstudier. Det vil derfor være mulig å innhente samtykke til det skisserte forskningsformålet i forbindelse med en senere oppfølgingsstudie.
REK midt avslo prosjektet da den samlede vurdering er at prosjektet ikke kan godkjennes slik det er beskrevet i søknad og protokoll, det vil si uten å innhente nytt samtykke.

NEMs vurdering
Innledningsvis stiller NEM seg bak de grundige vurderinger og begrunnelser som REK midt har gitt for vilkår for å gi fritak for innhenting av nytt samtykke. Det vises til sakens dokumenter for nærmere opplysninger om saksgangen og begrunnelser for klage og avvising.
NEM vurderer at studiens formål er godt og samfunnsnyttig, men er kritisk til valg av material og metode. NEM viser til REK midts begrunnelse for bekymring vedrørende materialets egnethet. Materialet fremstår som sterkt selektert, og det kan derfor reises spørsmål ved om prosjektet vil kunne gi valide svar på de forskningsspørsmål som stilles. Et forskningsprosjekt på et sensitivt område som gravides rus(mis)bruk bør etter NEMs vurdering ikke gjennomføres på en uegnet og selektert populasjon. Det er åpenbart at det samtykket som ble gitt i hovedstudien ikke dekker omsøkte delstudie, og selv om dataene blir anonymisert vil publisering og ev. offentlig oppmerksomhet rundt funnene kunne oppfattes som krenkende av kvinner som samtykket i å delta i en treningsstudie. Det er NEMs vurdering at omsøkte studie ikke møter kravet til forsvarlighet jf hfl 5. Vurderingen er uavhengig av om materialet anonymiseres og om det innhentes samtykke.

Vedtak
Klagen forkastes. Studien godkjennes ikke.

K7 Muskelhukommelse etter styrketrening og testosteronbehandling

Prosjektbeskrivelse i henhold til søknad
Anabole steroider (AS) er effektivt for å fremme utbyttet av styrketrening - å øke muskelmasse og styrke. I denne studien ønsker man å undersøke langtidseffektene av AS på muskelcellenivå. Spesielt interessant er antall cellekjerner i muskelcellene. Cellekjernene inneholder arvestoffet vårt og de er kontrollsentra for cellulære prosesser. Det betyr at kapasiteten for proteinsyntese, som ved muskelvekst, blant annet er bestemt av hvor mange cellekjerner muskelfibrene våre inneholder. Når muskelcellene vokser som følge av trening, øker antall cellekjerner. AS akselerer dette. Det interessante er at de nye cellekjernene ikke forsvinner om man slutter å trene og musklene reduserer sin størrelse. Det betyr antageligvis at det går raskere å bygge muskulaturen opp igjen («muskelhukommelse»). Det betyr også at AS-bruk i en periode vil gi effekter som vedvarer i mange år, kanskje livet ut. Kunnskap om dette bør ha implikasjoner for straffen for dopingmisbruk i idretten.

Studien er lagt opp som en randomisert klinisk studie med bruk av preparatet testosteron undekonat (Nebido) 1000 mg fordelt på 3 doser over 4 uker versus placebo. Utvalget vil bestå av 40 menn i alderen 22-40 år.

Saksbehandling i REK
Søknaden ble først vurdert av REK Sør-Øst C i møtet 1.4.14. REK behandlet saken på nytt etter å ha innhentet mer informasjon fra prosjektleder, og konkluderte som følger i brev datert 2.7.14:
"...Klagen inneholder ingen refleksjon omkring legemiddelaspektet. Det faktum at det dreier seg om bruk og dosering utenfor indikasjon burde vært gjenstand for nærmere drøfting. Komiteen finner det for øvrig bemerkelsesverdig at det fremdeles ikke er noe som tyder på at prosjektet er meldt Statens legemiddelverk. ..Klagen viser at prosjektgruppen fremholder positive effekter der komiteen ser fare/ulemper og langtidsvirkninger. Det konstateres således uenighet med hensyn til den konkrete forsvarlighetsvurderingen av prosjektet. Komiteen fastholder sin vurdering og legger til grunn at ulempene for deltakerne overstiger fordelene (nytten) av prosjektet." Prosjektet ble avslått.

NEMs vurdering
NEM viser til sakens dokumenter og finner at prosjektet ikke kan vurderes som et isolert antidopingprosjekt. Selv nytten for antidoping-arbeidet er begrenset da det er mulig å forlenge utestengelsesperioder uavhengig av eventuell muskelhukommelse. Isteden må det tas høyde for potensielt uheldige konsekvenser både for deltakerne i studien og for samfunnet. NEM vurderer det slik at det foreligger en reell fare for at deltakere vil finne bruk av testosteron så spennende og positivt at de vil ønske å fortsette bruken med fare for "smitteeffekt" også til andre. I sin omtale av testosteronets positive effekter introduseres også et folkehelseperspektiv der det antydes at bruk av slike midler kan forebygge uønskete aldersforandringer slik som sarkopeni (muskelsvinn). Dette er en parallell til tidligere forebyggende bruk av østrogener og det er en viktig og vanskelig problemstilling som eventuelt krever annen type forskning enn det planlagte prosjektet som har et antidopingperspektiv.

NEM vurderer at risiko klart overstiger sannsynliggjort nytte i studien. Prosjektet fremstår derfor ikke som forsvarlig iht. helseforskningslovens § 5.

Vedtak
Klagen forkastes.

K8 Er felles primærhelsetjeneste og psykisk helsevern bedre enn nåværende praksis for personer med psykiske og andre sykdommer? Cluster randomisert studie.

Prosjektbeskrivelse i henhold til søknad
Prosjektet vil undersøke effekten av en norsk tilpasning av en kanadisk modell med et tverrfaglig helseteam med fagpersoner fra primærhelsetjenesten og psykisk helsevern som samlokaliseres og samarbeider tett med fastleger. Man vil kombinere data fra pasienter om deres psykiske helse og tilfredshet med helsetjenesten, og registerdata om pasienter og bruk av tjenester fra fastleger, psykisk helsevern, kommunenes helsetjeneste og NAV. Seks legesentre med 24 fastleger fra tre bydeler i Groruddalen rekrutteres til prosjektet. Første del er en studie av dagens praksis. Pasientforløp undersøkes ved kombinasjon av data fra de nevnte helsetjenestene. I andre del brukes data fra første del til å identifisere behov for bedre samhandling, og å utforme og implementere en norsk modell med felles helseteam. Tredje del av prosjektet er en cluster randomisert studie for å se om modellen med felles helseteam (ved tre legesentre) gir mer effektivt helsetilbud enn dagens praksis.

Saksbehandling i REK
Søknaden ble vurdert første gang av REK sør-øst A, 7.4.14. Deretter fulgte en korrespondanse basert på spørsmål fra REK og svar fra prosjektleder. Komiteen gav følgende sluttuttalelse 22.5.14:
"Komiteen anser prosjektleders tilbakemelding som tilfredsstillende i forhold til å besvare de merknader som er anført om den kliniske kohorten. Komiteen har ingen innvendinger mot at denne delen av prosjektet gjennomføres slik det nå fremkommer av søknad, protokoll og tilbakemelding.

Det forutsettes for den planlagte registerkohorten at fastlegen informerer den enkelte pasient om at opplysninger fra journal er planlagt utlevert til forskningsprosjektet, og at den enkelte pasient gis anledning til å reservere seg mot at sine opplysninger utleveres.
REK godkjente prosjektet i henhold til helseforskningsloven § 9 og § 33 under forutsetning av at ovennevnte vilkår oppfylles.

Prosjektleder klaget på vedtaket 6.6.2014. Følgende forhold påklages:

1. Vilkåret om at fastlegene som inngår i den planlagte registerkohorten informerer den enkelte pasient om at opplysninger fra journal er planlagt utlevert til forskningsprosjektet.
2. Vilkåret om at den enkelte pasient skal gis anledning til å reservere seg mot at sine opplysninger utleveres til registerkohorten.

NEMs vurdering
NEM anser prosjektets målsetting som svært sentral og viktig, men synes imidlertid søknaden dels er mangelfull og uklar.

NEM oppfatter det slik at studien består av to prosjekter.

I Prosjekt 1 koples data for vel 20 000 pasienter som oppsøker allmennleger i løpet av 1 år med NAV/HELFO data, og for dem som har oppsøkt psykiatrisk helsetjeneste også med journaldata derfra. Prosjektet er planlagt gjennomført uten samtykke fra deltakerne.
Dette prosjektet gir en bred pasient/praksisbeskrivelse av en viss (men begrenset?) egenverdi. Dessuten skal studien bidra med ideer til hovedstudien (hvordan?).

Prosjekt 2 oppfattes som hovedstudien og er en intervensjon der en integrert modell utvikles (dels basert på studie1), implementeres og evalueres i en randomisert studie der deltakerne avgir informert samtykke.
Det sentrale vurderingstema for NEM er begrunnelsen for Prosjekt 1 og om forutsetningene for å gi dispensasjon fra å innhente aktivt samtykke i denne delstudien er til stede, og hvorledes passivt samtykke eventuelt kan gjennomføres.

Prosjektleder inviteres for å redegjøre nærmere for nødvendigheten av tilgang til alle pasientjournalene og for samfunnsnytten av Prosjekt 1.

Vedtak: Saken utsettes. Prosjektleder inviteres til å redegjøre for saken på neste møte.

K9 Psykisk helse hos eldre

Prosjektbeskrivelse
Det ble søkt om å gjennomføre en studie med mål å kartlegge livskvaliteten hos eldre med fokus på deres psykiske helse, både de som bor hjemme og de som bor på sykehjem. Kartleggingen skal brukes til å si noe om hvordan eldre har det psykisk, og hvilke faktorer som opprettholder god livskvalitet. Studien er et studentprosjekt, og utgjør del av det selvstendige arbeidet for å oppnå graden cand.psychol.

Saksbehandling i REK
Prosjektet var første gang til behandling i REK nord i januar 2014. Ny søknad med endret prosjektleder ble behandlet i møte 14.4.14, der søknaden ble avslått. Prosjektleder sendte ny søknad om forhåndsgodkjenning 29.4.14, men synliggjorde samtidig at prosjektet allerede var gjennomført. REK nord anså derfor henvendelsen som en søknad om ettergodkjenning av prosjektet. Denne søknaden ble avslått i vedtak datert 26.5.14.

NEMs vurdering
Innledningsvis vil NEM påpeke at en forutsetning for vurdering av ettergodkjenning er at prosjektet er et forskningsprosjekt som faller inn under helseforskningsloven § 2, jf. § 4a, og dermed kravet om forhåndsgodkjenning etter § 9. I oversendelsesbrevet til NEM datert 26.6.14 uttaler REK nord at det er "fremdeles ikke mulig å ta stilling til om prosjektet ligger innenfor eller utenfor helseforskningsloven".

NEM deler REK nords syn på at mangler ved søknaden gjør det vanskelig å vurdere om den er fremleggelsespliktig. Etter NEMs vurdering er likevel prosjektet "Psykisk helse hos eldre" trolig underlagt helseforskningsloven, jf. helseforskningsloven § 2, jf. § 4 a. Det vises til beskrivelsen av prosjektet i prosjektsøknadene, samt opplysningene fra prosjektdeltakerne som fremgår av sakens dokumenter. Prosjektet skulle derfor sannsynligvis ha vært forhåndsgodkjent etter helseforskningsloven § 9 før datainnsamlingen ble gjennomført. NEM legger dette til grunn for videre vurdering.

NEM deler REK nords oppfatning av at det mangler forskningsetiske og metodologiske refleksjoner rundt flere sentrale deler av prosjektet. Det antas at mange av de hjemmeboende som får hjemmesykepleie og flertallet av beboerne på sykehjem har en demenssykdom. Spørsmålet om samtykkekompetanse hos deltakerne står derfor helt sentralt. Dette burde gitt grunnlag for refleksjoner fra prosjektsøkernes side og gjennomtenkning av hvordan en slik datainnsamling kunne gjennomføres. Som et eksempel i denne forbindelse kan nevnes at Geriatrisk depresjonsskala er en selvvurderingsskala som er helt uegnet hos personer med en alvorlig eller langtkommen demenstilstand. I norsk og internasjonal litteratur om depresjon ved demens, benyttes Cornells skala som utfylles av pårørende eller av en som kjenner og følger pasienten i hverdagen. Det henvises forøvrig til tilråding fra Norsk kompetansesenter, Aldring og Helse. Bruken av metode er ikke problematisert i prosjektsøknaden.

NEM registrerer at forskningsansvarlig har påtatt seg et visst ansvar for situasjonen studentene har kommet i, og at det er satt i verk tiltak for å forhindre at dette skjer igjen. NEM er enig med REK nord om at terskelnivået for ettergodkjenning skal være høyt og at forholdene i denne saken ikke tilsier at prosjektet kan ettergodkjennes. NEM slutter seg til begrunnelsen som er gitt i oversendelsesbrevet fra REK nord.

Vedtak
Klagen forkastes

4. Orienteringssaker

OS17: Brev fra HOD vedrørende forskningsbiobanker.

Brevet tas til orientering. Saken vil bli drøftet i arbeidet med B12.

OS 18: Brev til Helsetilsynet

Kopi av ekspedert brev fra NEMs til Helsetilsynet om vurdering av forsvarlighet i prosjekter med risiko.

OS19: Hjerneslag i et distriktssykehus på Madagaskar

Klagesak som ble avvist av sekretariatet på formelt grunnlag.

OS20: Tilbakemelding fra REK Vest på tidligere NEM-vedtak

NEM har oppfordret REK til å gi tilbakemeldinger på vedtak. REK vests kommentarer tas til orientering.

5. Nyhetssammendrag

Saksordfører: Lise Ekern

Presseomtaler og aktuelle nyhetsoppslag

6. Eventuelt

Det var ingen sakker til eventuelt.